Terugbetaling Formulier om in te vullen als u een probleem heeft met een van onze distributeurs

Uw aanvraag

Vul het onderstaande formulier in om een verzoek tot terugbetaling in te dienen.

Datum van het incident *

Vermeld de datum van het incident.

Tijdstip van het incident *

Vermeld zo nauwkeurig mogelijk het tijdstip van het incident.

Geclaimd bedrag *

Vermeld het bedrag dat bij de transactie verloren is gegaan. Gebruik een komma, geen punt.

Rekeningnummer *

Het rekeningnummer waarop de terugbetaling moet worden gestort.

Voor- en achternaam *

Verdelersnummer *

Het nummer begint met DEV of DA.

E-mail *

BIC-code *

identificeert een bank of financiële instelling op unieke wijze

Beschrijving van het incident *

Beschrijf het opgetreden probleem en het betrokken product.

Bijlage

U kunt een foto van de situatie uploaden.

Code van de afbeelding *

Door het coderen van de gegevens en het verzenden van dit formulier erkent de klant kennis te hebben genomen van de gebruiksvoorwaarden van de website en de bescherming van de persoonlijke gegevens en deze te hebben aanvaard.

(* = verplicht veld)